Salute e universalismo diseguale: quale futuro per il sistema sanitario?

9 giugno 2017 - Nel 2016, nel nostro Paese, oltre 12 milioni di persone sono state costrette a rinviare o rinunciare alle cure. Ben 1,2 milioni più del 2015. Le cause principali? Liste di attesa infinite (con tempi che, come nel caso della mammografia, sono addirittura raddoppiati o triplicati nel giro di due anni) e prestazioni del Ssn inefficienti o di scarsa qualità. Se non addirittura neanche disponibili sul territorio: oltre 6 milioni di pazienti hanno dovuto spostarsi in un’altra Regione per curarsi. Nel frattempo, con i 35,2 miliardi di euro pagati di tasca propria dagli italiani, continua a salire la spesa privata: +4,2% nel periodo 2013-2016 (cioè un aumento maggiore della spesa per tutti i consumi, pari a +3,4%) e un esborso pro capite di 580 euro all’anno. Si tratta per la maggior parte di out of pocket, visto che assicurazioni e fondi integrativi coprono meno del 14% dell’intera spesa sanitaria privata. I dati del VII Rapporto Censis-RBM Assicurazione Salute, presentato il 7 giugno a Roma nel corso del Welfare Day, fotografano gli effetti di una crisi ormai strutturale del sistema salute e dall’impatto molto pesante sulla vita quotidiana dei cittadini.

I nuovi poveri della salute
Da fattore di equità e universalismo, la salute si sta via via trasformando in generatore di nuove diseguaglianze, sociali e territoriali. Mentre aumentano tempi di attesa, migranti della salute e spesa privata, cala il finanziamento del Ssn. Basti pensare a quanto sia costato in termini reali il ripristino degli equilibri finanziari tra il 2009 e il 2015. Una cura da cavallo, a leggere i numeri della Corte dei Conti: il taglio medio della spesa sanitaria pubblica è stato dell’1,1% all’anno a testa. Quando, nello stesso periodo, la Francia ha registrato un +0,8% e la Germania un +2% annuo. E continua a divaricarsi il gap delle prestazioni e dei servizi garantiti dalle varie Regioni, che rappresentano sempre più una costellazione di 21 sistemi sanitari differenti. Con Sud e Isole in posizione di netto svantaggio rispetto al Nord.

A fronte di un Ssn che arranca, ricorrere al privato sembra così la nuova normalità. Ma non più appannaggio dei soli che se lo possono permettere, anzi: ormai ne fanno uso più di 6 italiani su 10. In particolare, mette mano al portafoglio per l’acquisto di servizi di salute il 76% dei malati cronici e il 64% delle persone con basso reddito. Anche a rischio di dover rompere il salvadanaio: per curarsi, quasi 8 milioni di persone hanno dovuto intaccare i risparmi o addirittura si sono indebitate, e ben 1 milione e 800 mila sono entrate nella fascia di povertà. Insomma, paradossalmente la spesa sanitaria privata pesa di più proprio su chi ha più bisogno, sta male e vive in zone a maggior disagio socio-economico.

Il secondo pilastro e i fondi integrativi
Quali i possibili rimedi, dunque? Intanto puntare maggiormente su continuità terapeutica, appropriatezza prescrittiva e prevenzione per ridurre il fenomeno del “consumismo sanitario”, rendere più efficiente la spesa e far risparmiare decine di miliardi ogni anno. “Tra i Paesi del G7, siamo secondi per spesa out of pocket solo agli Usa: razionalizzare queste risorse, investendo su prevenzione e appropriatezza, consentirebbe di rendere tutto il sistema più sostenibile. Ed evitare che, come sta già succedendo, il Ssn eroghi servizi solo ai poveri o in caso di emergenza”, spiega Walter Ricciardi, Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità.

Ma soprattutto occorre investire sul secondo pilastro del Ssn, per istituzionalizzare una domanda di salute in continua crescita. E indirizzarla verso un sistema di welfare più organizzato, capace di garantire prestazioni, universalismo ed equità senza lasciare l’iniziativa al libero mercato. Magari forti dell’introduzione di una nuova legge quadro specifica sulla sanità integrativa. L’obiettivo è definire ruoli e confini tra pubblico e privato per configurare al meglio compiti e prestazioni (primarie, integrative, sostitutive, complementari) senza sprechi e sovrapposizioni. “La società cambia rapidamente: invecchiamento della popolazione, immigrazione, cronicità e non autosufficienza costringono il nostro Ssn ad affrontare sfide complesse per le quali servono risposte adeguate. Il sistema di welfare va quindi ripensato, conferendo a previdenza e assistenza sanitaria complementari un nuovo ruolo. Dobbiamo assicurare un accesso realmente equo e universale alla salute, riducendo sprechi e inefficienze, e colmando le attuali diseguaglianze”, sottolinea l’on. Davide Faraone, Sottosegretario al Ministero della Salute. “Il sistema multipilastro già esiste di fatto, ma è ancora poco conosciuto e frammentato: metterlo a sistema è il compito della politica”, fa notare Ricciardi.

Il futuro è adesso
Anche il secondo report della Fondazione Gimbe sulla sostenibilità del Ssn - pubblicato il 6 giugno - punta il dito contro sprechi e inefficienze, da cui si potrebbe recuperare un tesoretto di oltre 22 miliardi. Oltre ad auspicare una ripresa del finanziamento pubblico, ritaglia un ruolo chiave per la sanità integrativa. La Fondazione Gimbe punta infatti su una governance nazionale dell’intermediazione, che superi l’attuale situazione di deregulation “a macchia di leopardo”. L’obiettivo è ridurre la quota di spesa a carico dei privati e aumentare la partecipazione da parte dei datori di lavoro, imprese e compagnie di assicurazione.

Al di là di quale modello di welfare sia più idoneo alla realtà italiana (esistono in Europa diversi sistemi, dall’assicurazione sociale francese all’opting out tedesco), una revisione strutturale e normativa della sanità integrativa sembra ormai improrogabile. Una riforma che - negli auspici degli stakeholder del secondo pilastro intervenuti alla fine del Welfare Day in una tavola rotonda dedicata a policy e modelli attuativi - dovrà ridiscutere i meccanismi legati alla fiscalità, aggiornare la normativa relativa all’anagrafe dei fondi, valutare il finanziamento di percorsi sociosanitari sempre più urgenti (long term care, non autosufficienza, cure domiciliari, residenzialità), mettere a sistema esperienze di successo di welfare aziendale, fissare regole chiare per il convenzionamento delle strutture, armonizzare questa normativa con le novità previste dalla prossima riforma dei ticket. L’obiettivo, comune a pubblico e privato, resta quello di fornire accesso universale ed equo a cure adeguate e appropriate, in una prospettiva più sostenibile per tutti.