In questa sezione sono disponibili le disposizioni comuni ai diversi piani sanitari di adesione che regolano gli aspetti relativi al rimborso delle prestazioni sanitarie. Per maggiori approfondimenti, consultare il Regolamento Applicativo Generale.
Il diritto all’erogazione delle prestazioni decorre dopo 90 giorni dall’iscrizione.
Modalità di erogazione dei servizi
Il rimborso delle prestazioni sanitarie può essere erogato, a seconda delle specifiche contenute nel Piano Sanitario, in forma:
La forma indiretta è costituita dalla corresponsione del rimborso della spesa sanitaria sostenuta, nei limiti del nomenclatore tariffario e con le modalità indicate in ciascun Piano Sanitario, mediante la presentazione dei documenti comprovanti la spesa.
La forma diretta è costituita dalla possibilità offerta all’assistito di fruire la prestazione sanitaria in una delle strutture facenti capo al network convenzionato. In tale forma di assistenza, il Piano Sanitario può prevedere oneri totalmente a carico della Mutua o forme di compartecipazione alla spesa.
Modalità di presentazione delle richieste di rimborso
La richiesta di rimborso in forma indiretta deve essere presentata in formato digitale o, laddove indicato diversamente dalla Mutua, cartaceo in copia. Qualora il Socio presentasse documentazione in originale la stessa non sarà restituita.
La richiesta deve essere corredata della documentazione sanitaria e fiscale comprovante l’ammontare e il tipo di spesa sostenuta.
Ciascuna richiesta deve essere presentata entro la fine del trimestre solare successivo a quello di emissione della documentazione comprovante la spesa sanitaria.
La documentazione, per essere considera valida, deve:
Le richieste presentate fuori termine o carenti di uno o più degli elementi indicati al comma precedente non potranno essere rimborsate.
La Mutua potrà, a sua discrezione, chiedere l’integrazione delle informazioni mancanti che il Socio dovrà inviare entro 15 giorni dalla notifica della richiesta di integrazione. Il mancato rispetto del termine indicato determina la decadenza dal diritto di rimborso per la specifica richiesta.
Tempi di presentazione delle richieste di rimborso
Per ottenere il rimborso delle spese sanitarie sostenute, tutta la documentazione necessaria deve pervenire alla Direzione Generale, entro la fine del trimestre successivo (semestre per i corrispondenti dall’estero e i pensionati residenti all’estero) a quello in cui cade la data del giustificativo di spesa, secondo il seguente schema:
Trimestre solare | Data del giustificativo di spesa | Entro e non oltre |
1° | gennaio-febbraio-marzo | 30 giugno |
2° | aprile-maggio-giugno | 30 settembre |
3° | luglio-agosto-settembre | 31 dicembre |
4° | ottobre-novembre-dicembre | 31 marzo |
La presentazione fuori termine comporta la decadenza al diritto di rimborso per le spese sanitarie interessate.
Spese sanitarie rimborsabili da diversi Enti/Assicurazioni
La presentazione delle richieste di rimborso non può in ogni caso essere contraria alle disposizioni normative vigenti, pertanto, il Socio che aderisce a diverse forme di copertura sanitaria tra loro complementari dovrà presentare la richiesta di rimborso in via prioritaria all’ente che garantisce la minore copertura e ricorrere successivamente ad altro ente per accedere all’eventuale rimborso supplementare.
In tali circostanze:
Qualora non diversamente indicato nelle singole prestazioni o servizi, l’assistenza sanitaria è valida in tutto il mondo.
In caso di cure eseguite in Paesi esteri è necessario che le fatture siano debitamente compilate e ufficialmente tradotte, ad evitare che risultino mancanti o incomprensibili gli elementi necessari ad una corretta valutazione, da parte della Mutua, dei rimborsi di competenza.
Per le spese sostenute all’estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta corrente italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dal Socio, ricavato dalle quotazioni dell’Ufficio Italiano dei Cambi.
La Mutua si riserva il diritto di chiedere ulteriore documentazione o di verificare, anche attraverso sanitari di propria fiducia, lo stato di malattia degli assistiti nonché la congruità e la pertinenza delle spese per le quali viene chiesto il concorso e di limitare l’intervento a quelle ritenute giustificate. Il rifiuto dell’assistito a sottoporsi ai controlli richiesti determina la perdita del diritto al rimborso.
L’intervento della Mutua non è previsto per: