Norme generali per il rimborso
Norme generali per il rimborso
Per maggiori approfondimenti consultare il Regolamento Applicativo Generale.
- Decorrenza delle prestazioni
- Modalità di erogazione dei servizi
- Modalità di presentazione delle richieste di rimborso
- Tempi di presentazione delle richieste di rimborso
- Spese sanitarie rimborsabili da diversi Enti/Assicurazioni
- Estensione territoriale
- Verifiche sanitarie
- Esclusioni
Decorrenza delle prestazioni
Il diritto all'erogazione delle prestazioni decorre dopo 90 giorni dall'iscrizione.
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Modalità di erogazione dei servizi
a. indiretta o “rimborsuale”;
b. diretta.
La forma indiretta è costituita dalla corresponsione del rimborso della spesa sanitaria sostenuta, nei limiti del nomenclatore tariffario e con le modalità indicate in ciascun Piano Sanitario, mediante la presentazione dei documenti comprovanti la spesa.
La forma diretta è costituita dalla possibilità offerta all’assistito di fruire la prestazione sanitaria in una delle strutture facenti capo al network convenzionato. In tale forma di assistenza, il Piano Sanitario può prevedere oneri totalmente a carico della Mutua o forme di compartecipazione alla spesa.
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Modalità di presentazione delle richieste di rimborso
La richiesta deve essere corredata della documentazione sanitaria e fiscale comprovante l’ammontare e il tipo di spesa sostenuta.
Ciascuna richiesta deve essere presentata entro la fine del trimestre solare successivo a quello di emissione della documentazione comprovante la spesa sanitaria.
La documentazione, per essere considera valida, deve:
- consentire la riferibilità di ciascun documento, sanitario e fiscale, all’assistito;
- contenere la descrizione dettagliata delle prestazioni sanitarie, e rimanendo dunque a cura dell’assistito autorizzare il sanitario a indicare la specifica delle prestazioni effettuate;
- contenere la data in cui le prestazioni sono state effettuate;
- essere conforme alle norme di legge tempo per tempo vigenti in materia sanitaria e fiscale.
Le richieste presentate fuori termine o carenti di uno o più degli elementi indicati al comma precedente non potranno essere rimborsate.
La Mutua potrà, a sua discrezione, chiedere l’integrazione delle informazioni mancanti che il Socio dovrà inviare entro 15 giorni dalla notifica della richiesta di integrazione. Il mancato rispetto del termine indicato determina la decadenza dal diritto di rimborso per la specifica richiesta.
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Tempi di presentazione delle richieste di rimborso
Per ottenere il rimborso delle spese sanitarie sostenute, tutta la documentazione necessaria deve pervenire alla Direzione Generale, entro la fine del trimestre successivo (semestre per i corrispondenti dall'estero e i pensionati residenti all'estero) a quello in cui cade la data del giustificativo di spesa, secondo il seguente schema:
| Trimestre solare | Data del giustificativo di spesa | Entro e non oltre |
| 1° | gennaio-febbraio-marzo | 30 giugno |
| 2° | aprile-maggio-giugno | 30 settembre |
| 3° | luglio-agosto-settembre | 31 dicembre |
| 4° | ottobre-novembre-dicembre | 31 marzo |
La presentazione fuori termine comporta la decadenza al diritto di rimborso per le spese sanitarie interessate.
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Spese sanitarie rimborsabili da diversi Enti/Assicurazioni
La presentazione delle richieste di rimborso non può in ogni caso essere contraria alle disposizioni normative vigenti, pertanto, il Socio che aderisce a diverse forme di copertura sanitaria tra loro complementari dovrà presentare la richiesta di rimborso in via prioritaria all’ente che garantisce la minore copertura e ricorrere successivamente ad altro ente per accedere all’eventuale rimborso supplementare.
In tali circostanze:
- la richiesta di rimborso dovrà essere corredata da copia della documentazione sanitaria e della documentazione comprovante il rimborso fruito dall’altro ente, rimanendo inteso che la Mutua interverrà per la parte rimasta a carico, sempre entro i limiti del nomenclatore tariffario;
- i termini fissati per il diritto al rimborso decorreranno dalla data del rimborso erogato dall’altro ente.
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Estensione territoriale
In caso di cure eseguite in Paesi esteri è necessario che le fatture siano debitamente compilate e ufficialmente tradotte, ad evitare che risultino mancanti o incomprensibili gli elementi necessari ad una corretta valutazione, da parte della Mutua, dei rimborsi di competenza.
Per le spese sostenute all’estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta corrente italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dal Socio, ricavato dalle quotazioni dell’Ufficio Italiano dei Cambi.
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Verifiche sanitarie
La Mutua si riserva il diritto di chiedere ulteriore documentazione o di verificare, anche attraverso sanitari di propria fiducia, lo stato di malattia degli assistiti nonché la congruità e la pertinenza delle spese per le quali viene chiesto il concorso e di limitare l'intervento a quelle ritenute giustificate. Il rifiuto dell'assistito a sottoporsi ai controlli richiesti determina la perdita del diritto al rimborso.
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Esclusioni
L'intervento della Mutua non è previsto per:
b. la cura di patologie psichiatriche e disturbi psichici;
c. il trattamento delle malattie e i ricoveri determinati da alcolismo, tossicodipendenze, nonché dall’uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o allucinogeni o psicofarmaci;
d. le prestazioni mediche aventi esclusivamente finalità di ordine estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva e/o funzionale resi necessari da neoplasia maligna o da infortunio, comprovato da referto della prestazione di Pronto Soccorso Pubblico), dimagranti e fitoterapiche;
e. gli infortuni derivanti da guida in stato di ebbrezza o ubriachezza o sotto l’influenza di sostanze stupefacenti o psicotrope;
f. gli infortuni causati da azioni dolose compiute o tentate dall’Assistito;
g. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti clinici e diagnostici e/o terapie che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
h. le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale;
i. gli accertamenti per infertilità, sterilità, impotenza e le pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale.
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